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ACACIA CONSEIL

CONSEIL EN ORGANISATION ET MANAGEMENT D'ENTREPRISE EN SANTÉ SÉCURITÉ AU TRAVAIL

ACACIA CONSEIL

SUR UN ARBRE PERCHÉ, UN PAPILLON...

1685, Newton reçoit une pomme sur sa tête et énonce la Loi de la gravitation universelle. L’histoire ne dit pas si c’est un papillon qui, en se posant sur la plus petite branche d’un arbre, aurait fait tomber une pomme sur sa tête.

L’expression « effet «papillon », indique qu’un simple battement d'ailes d'un papillon pourrait déclencher une tornade à l'autre bout du monde. ......
 

Des évènements dramatiques ont prouvé que des suites de faits anodins, pris séparément, ont abouti à des catastrophes.

14 avril 1912, 23h40 : Le Titanic heurte un iceberg. Le naufrage du Titanic, le bateau le plus grand de son époque réputé insubmersible, s’est joué, sur plusieurs faits, qui chacun pris séparément n’auraient pas abouti à cette catastrophe. La volonté de l’armateur de rallier le plus vite possible New-York, un commandant qui pour répondre à cette demande, passe très au nord de la route prévue à grande vitesse. Pas assez de canots de sauvetage et pas d’entrainement de l’équipage pour ce type de situation.

Cette nuit tragique, le rôle du papillon était tenu par un iceberg.


26 avril 1986, 1h23 : La centrale nucléaire de Tchernobyl explose. Un dysfonctionnement du système de régulation est en cause, mais aussi de nombreuses erreurs techniques. Cette autre nuit tragique, le rôle du papillon était tenu par des techniciens qui dormaient au moment de l’alarme et qui ne se  seraient pas réveillés immédiatement.


24 mars 2015, 9h41 : l’airbus A-320 de la Germanwings s’écrase sur un flanc de montagne des Alpes du Sud. Ce jour là, le rôle du papillon était tenu par un besoin naturel du pilote. La suite de l’enquête montrera de nombreuses erreurs en amont.

Analyser un accident du travail, c’est se rappeler que celui-ci n’est que la conséquence logique d’un enchainement de faits anodins, parfois sans lien entre ces derniers. Si rien ne les arrête, inexorablement, ces faits se rejoignent, s’enchainent et finissent par créer un accident.

RAPPEL DE L’ACCIDENT DU TRAVAIL À PARTIR DE LA RÉGLEMENTATION

Le propos de cette lettre n’est pas de traiter du cadre juridique de l’Accident du travail, des accidents de trajet ou des Maladies Professionnelles, mais il est important de rappeler le grand principe du droit DE LA SÉCURITÉ SOCIALE dans ce domaine :


«Est considéré comme Accident du travail, quelle qu’en soit la cause, l’accident qui survient par le fait ou à l’occasion du travail à toute personne salariée ou travaillant, à quelque titre ou en quelque lieu que ce soit  pour un ou plusieurs employeurs  ou chefs d’entreprise».

La Cour de Cassation a complété cette définition par trois précisions : l’accident est caractérisé par l’action violente et soudaine d’une cause extérieure  provoquant au cours du travail une lésion  de l’organisme humain (ou la mort).

À ces trois précisions, il faut ajouter l'arrêt de la cour de cassation du 2 avril 2003, N°00-21.768 « un événement ou une série d'événements survenus à des dates certaines par le fait ou à l'occasion du travail, dont il est résulté une lésion corporelle, quelle que soit la date d'apparition de celle-ci » (Cass. soc., 2 avr. 2003, no 00-21.768).

Ces deux définitions permettent de dégager les éléments qui caractérisent l'accident du travail.

Si à priori, l’accident bénin ne nécessite pas d’arrêt de travail, il est important de le déclarer pour deux raisons :
La première est de garantir les droits du salarié en cas d’aggravation de son état.
La deuxième est de connaître «TOUS» les accidents de l’entreprise, en considérant que cette démarche contribue utilement à la construction de la pyramide de Bird (1969).

LA PLURALITÉ DES CAUSES DANS LA GÉNÈSE
D’UN ACCIDENT DE TRAVAIL

PYRAMIDE DE BIRD

 

Le modèle de Bird, construit à partir d’une étude pour une compagnie d'assurance, a démontré qu’à partir de situations anormales, de presqu’ accidents ou de dysfonctionnements, les accidents les plus graves, voire mortels ne sont que la conséquence d’une suite de faits bénins dont certains peuvent se transformer en catastrophe.

NOTIONS SUR LA MÉTHODE DE L’ARBRE DES CAUSES

La méthode de l’arbre des causes est une création française des années 1970.

Elle permet d’analyser accidents et incidents afin de prévenir leur répétition. Elle reconstitue l’enchaînement des faits, en partant de l’accident ou de l’incident et en remontant pas à pas le lien causal qui relie ces faits. L’analyse se fait en groupe, permettant ainsi d’aboutir à un consensus sur l’analyse des faits et sur les mesures de prévention. Elle requiert la participation du personnel et celle des membres de la CSSCT lorsqu'il y a un CSE dans l’entreprise.

Recueillir le maximum d’informations objectives et vérifiables.

Interroger toutes les personnes concernées : victime, témoins, collègues, hiérarchie, etc. ;
Passer en revue l’ensemble des éléments qui définissent la situation de travail : individu, tâche, activité, matériel utilisé, milieu ;
Rechercher tous les faits inhabituels : panne, intempérie, changement de production, etc.

Organiser les faits dans une représentation graphique en partant de l’accident (fait ultime).
Énoncer chaque fait en évitant les formulations négatives ou pronominales (il n’a pas son casque, il se blesse...).
 Pour chaque fait, se poser successivement les questions :
 qu’a-t-il fallu pour que cela se produise ?
 Est-ce nécessaire pour que cela se produise ?
 Est-ce suffisant ?

Selon les réponses à ces questions, identifier et représenter les liaisons logiques qui relient les faits.

Elles sont de trois types :
 

un évènement en entraîne un autre (il est nécessaire et suffisant) : 

il s’agit d’un simple enchaînement,

un fait a une seule cause

 

un évènement est lié à plusieurs causes distinctes et indépendantes.
Aucune d’elles n’aurait suffit mais leur conjonction
déclenche l’événement,

 


 

un fait a deux ou plusieurs causes

 

 

 

 

 

 

deux ou plusieurs faits ont


une seule et même cause


 

 

 

 

Il est important de s’assurer après chaque étape de la cohérence logique :

  • si la cause n’avait pas eu lieu, est-ce que le fait serait apparu ?
  • Pour que le fait apparaisse, a-t-il fallu uniquement cette cause ?

 

 

Formuler les actions de prévention possibles

Partir du fait ultime (l’accident, le presque accident) et le placer à droite du tableau.
Remonter le temps en repartant vers la gauche avec chaque antécédent.
Prenez chaque fait sur l’arbre des causes comme cible et lister toutes les solutions qui pourraient supprimer cet évènement.
privilégiez les causes les plus éloignées de l’accident, car plus une mesure est prise en amont de l’accident dans l’arbre des causes, plus elle a des chances d’être efficace.

 

Intérêt de la méthode

Objective, factuelle, rigoureuse, elle dépasse les interprétations hâtives. L’arbre des causes prend en compte la complexité du phénomène accidentel qui n’est ni le fruit du hasard, ni le résultat de la seule infraction aux règles de sécurité. L’accident résulte d’un enchainement d’évènements perturbateurs et de leur interaction.

L’implication de toutes les personnes concernées dans la recherche de solutions permet aussi de structurer une réflexion collective afin d’éviter que les mêmes causes entrainent les mêmes conséquences.

 

Vous venez de lire cet article.

Que vous soyez d'accord ou non avec son contenu.  Qu'il vous ait apporté un éclairage nouveau sur le sujet traité ou non. Qu'il vous ait intéressé, plu, interrogé, ou agacé. En tout cas, qu'il ne vous ait pas laissé indifférent afin d'échanger nos points de vues.

Alors, pour cela,

 

Envoyez nous un courriel.

Ce sera un grand plaisir

de vous répondre

À très bientôt et merci.

 

ACACIA CONSEIL

Travailler autrement

 

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